Leczenie przeciwdrobnoustrojowe w trądziku pospolitym

Trądzik pospolity jest powszechnym schorzeniem skóry nastolatków (85% nastolatków), a coraz częściej dotyczy osób dorosłych. Stanowi przewlekłą, wieloczynnikową dermatozę zapalną. Podstawy leczenia trądziku pozostają niezmienione od wielu lat. Z uwagi na rosnącą na całym świecie oporność na antybiotyki, istnieje globalny odwrót od monoterapii antybiotykowej w kierunku ich bardziej restrykcyjnego stosowania. Izotretynoina, klasycznie zarezerwowana dla trądziku guzkowotorbielowatego, stała się lekiem wybieranym przez dermatologów
w przypadku trądziku o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego. Jednakże, biorąc pod uwagę niemal wszechobecność trądziku u nastolatków, nadal istnieje znaczne zapotrzebowanie na nowatorskie terapie[1,2]

Trądzik jako zaburzenie psychodermatologiczne

Trądzik pospolity wiąże się z negatywnym wpływem na zdrowie psychiczne, w tym zwiększoną częstością występowania zaburzeń nastroju, hospitalizacji na oddziałach psychiatrycznych, absencji szkolnej, bezrobocia, a nawet samobójstw[3,4]. Amerykańskie badanie z 2019 r. obejmujące 87 053 155 pacjentów hospitalizowanych w latach 2002–2012
(tylko młodzież) wykazało więcej przyjęć do szpitala z powodu zaburzeń zdrowia psychicznego u chorych ze współistniejącym trądzikiem w porównaniu z osobami bez trądziku[3]. Były to przyjęcia m.in. z powodu depresji, schizofrenii i zaburzeń związanych z używaniem alkoholu, rozwojem, kontrolą impulsów, lękiem, używaniem substancji psychoaktywnych oraz zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD). Ponadto obecność co najmniej jednego z zaburzeń zdrowia psychicznego występuje częściej u pacjentów z trądzikiem niż
u osób bez trądziku (odpowiednio 43,7% vs 20,0%) [3]. Trądzik i wynikające z niego blizny oraz przebarwienia pozapalne mają negatywny wpływ na samoocenę, interakcje społeczne i ocenę jakości życia u młodzieży[5]. Trądzik ma negatywny wpływ na poczucie własnej wartości i tożsamości u młodzieży[6] . Wykazano, że skuteczne leczenie przeciwtrądzikowe
istotnie poprawia jakość życia[4]

Leczenie przeciwtrądzikowe

Pomimo wielu negatywnych następstw trądziku pospolitego, stosowanie się do zaleceń lekarskich jest ograniczone z uwagi na wiele czynników[7]. Młodzież przerywa leczenie z powodu wczesnej pozornej poprawy, początkowego pogorszenia zmian trądzikowych bądź działań niepożądanych, zwłaszcza w przypadku leczenia miejscowego[8], co sugeruje, że łagodzenie skutków
ubocznych leczenia może istotnie poprawić przestrzeganie zaleceń. Przepisywanie wielu leków, miejscowe stosowanie retinoidów i zalecenia leczenia produktami dostępnymi bez recepty wiązały się z niestosowaniem do zaleceń przez młodzież z trądzikiem[9]. Stanowi to znaczne wyzwanie, jako że miejscowe retinoidy są obecnie podstawą leczenia trądziku pospolitego[10]
. Dodatkową barierą w stosowaniu się do zaleceń lekarza i przestrzeganiu zasad terapii są koszty leczenia przeciwtrądzikowego[1]. W leczeniu trądziku pospolitego zaleca się podejście wielokierunkowe, czyli stosowanie kombinacji produktów działających na różne etapy patogenezy trądziku[10]. Niewskazane jest łączenie miejscowej i doustnej antybiotykoterapii z uwagi na wzrost oporności bakterii na całym świecie. Nadtlenek benzoilu stosowany miejscowo jest środkiem bakteriobójczym o szerokim spektrum działania, na który nie odnotowano oporności bakterii [10,11]

Retinoidy miejscowe

Miejscowe retinoidy stanowią zróżnicowaną grupę pochodnych witaminy A. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (ang. FDA –U.S. Food and Drug Administration) zatwierdziła, iż retinoidy są podstawą miejscowej terapii trądziku z uwagi na ich działanie komedolityczne poprzez regulację proliferacji i różnicowania keratynocytów, oraz działanie przeciwzapalne. Ponadto, miejscowe retinoidy zapobiegają i zmniejszają pojawianie się blizn zanikowych oraz przebarwień pozapalnych[12,13]. Jednakże z uwagi na działania niepożądane miejscowych retinoidów, takie jak: suchość skóry i śluzówek, podrażnienia, zaczerwienienia i łuszczenie się, pacjenci często rezygnują z terapii przedwcześnie bądź są niechętni do jej rozpoczęcia. Leki nie są także dozwolone
do stosowania w przypadku zmian trądzikowych u ciężarnych. Leki przeciwdrobnoustrojowe Antybiotyki miejscowe i doustne oraz nadtlenek benzoilu Antybiotyki miejscowe mogą być stosowane w leczeniu trądziku pospolitego jako leki pierwszego rzutu i mają dodatkowe działanie przeciwzapalne[14], ale nie powinny być stosowane w monoterapii ze względu na szybki rozwój oporności po kilku tygodniach lub miesiącach. Oporność Cutibacterium acnes (dawniej Propionibacterium acnes) na erytromycynę i klindamycynę zgłaszana jest na całym świecie[15,16], a niestety zwiększona oporność koreluje ze zmniejszoną skutecznością leczenia trądziku. Oporność może utrzymywać się po przerwaniu leczenia, a oporne szczepy C. acnes stwierdzono nawet u osób nieleczonych[17] . Ponadto, odnotowano wysoki wskaźnik oporności gronkowca złocistego na erytromycynę i klindamycynę (odpowiednio 44% i 40%)
u pacjentów z trądzikiem pospolitym[18]. Jest to szczególnie niepokojące z uwagi na możliwość wystąpienia poważnych infekcji wywołanych przez wielolekooporne szczepy S. aureus. Badania ujawniają jednak zmniejszoną oporność C. acnes i Staphylococcus epidermidis przy jednoczesnym stosowaniu nadtlenku benzoilu, prawdopodobnie ze względu na jego nieselektywne działanie
bakteriobójcze[19]. Dlatego obecne wytyczne zalecają miejscowe stosowanie antybiotyków w połączeniu z nadtlenkiem benzoilu jako produktu do spłukiwania lub pozostawania na skórze[10,14]

Antybiotyki doustne znajdują zastosowanie w leczeniu trądziku o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego lub trądziku zapalnego opornego na leczenie miejscowe[14]. Należy je stosować w połączeniu z miejscowymi retinoidami i/lub nadtlenkiem benzoilu, monoterapia nie jest zalecana. Terapia powinna być jedynie tymczasowa jako pomost do innych terapii doustnych lub do
stosowania wyłącznie leków miejscowych[10,14]. Należy unikać długotrwałego leczenia (>3-6 miesięcy), aby ograniczyć rozwój antybiotykooporności [15]. Tetracykliny, a mianowicie doksycyklina i minocyklina, ze względu na właściwości przeciwzapalne, są uważane za doustną antybiotykoterapiępierwszego rzutu zgodnie z amerykańskimi wytycznymi[10]
. Sarecyklina, nowa tetracyklina o wąskim spektrum działania, została zatwierdzona przez FDA w październiku 2018 r. do leczenia umiarkowanego do ciężkiego trądziku zapalnego u pacjentów w wieku od 9 lat i starszych[1]. Niestety jest niedostępna w Polsce. Pozostałych tetracyklin nie należy stosować w wieku poniżej 12 lat z powodu ryzykawystąpienia trwałych przebarwień zębów
i hipoplazji szkliwa[20]. Doustne makrolidy takie jak azytromycyna mogą być stosowane u pacjentów, u których stosowanie tetracyklin jest przeciwwskazane. Jednakże stosowanie erytromycyny powinno być ograniczone ze względu na wysoki wskaźnik oporności. Leczenie innymi grupami antybiotyków, w tym trimetoprimem i sulfametoksazolem, trimetoprimem, penicyliną czy cefalosporynami jest niewskazane ze względu na ograniczone dowody potwierdzające skuteczność w terapii trądziku pospolitego[10]

GramaDerm – technologia Microcyn w leczeniu trądziku

Na rynku farmaceutycznym pojawił się nowy preparat przeciwtrądzikowy, który ma stanowić skuteczną alternatywę leczenia przeciwdrobnoustrojowego. GramaDerm hydrożel i GramaDerm roztwór opracowano w oparciu o opatentowaną technologię Microcyn, która ma zapobiegać powstawaniu blizn potrądzikowych, dzięki działaniu przeciwdrobnoustrojowemu i przeciwzapalnemu. Technologia Microcyn to roztwór ponadtlenkowy (ang. SOS – superoxidized solution), czyli przetworzony elektrochemicznie roztwór wodny wytwarzany z czystej wody i chlorku sodu, który działa leczniczo na większość stanów zapalnych skóry. W trwającym 12 tygodni randomizowanym, zaślepionym badaniu klinicznym przeprowadzonym na 87 pacjentach, porównano preparat
GramaDerm z nadtlenkiem benzoilu. Grupa kontrolna stosowała placebo. Zastosowanie GramaDerm zmniejszyło występowanie zmian trądzikowych o 65% w porównaniu z 54% dla nadtlenku benzoilu. Dodatkowo, stosowanie preparatu GramaDerm nie było związane z występowaniem działań niepożądanych, podczas gdy użycie nadtlenku benzoilu powodowało uczucie podrażnienia
skóry, rumień, wysuszenie i złuszczanie[21]

GramaDerm okazał się łatwy i wygodny w codziennym stosowaniu, dzięki czemu pacjenci stosowali preparat zgodnie z zaleceniami lekarskimi, tj. myli skórę ze zmianami trądzikowymi roztworem GramaDerm i następnie równomiernie nakładali cienką warstwę hydrożelu GramaDerm. Terapia nie wymagała więc zastosowania dodatkowych preparatów do mycia czy nawilżania skóry

Opisy przypadków

Przypadek I
14-letnia pacjentka zgłosiła się do Poradni Dermatologicznej z powodu występowania zmian trądzikowych zaskórnikowogrudkowych, głównie w okolicy czołowej i nosa. Pacjentka dotychczas nieleczona dermatologicznie. Wykluczono obe cność utajonych ognisk siejących stomatologicznych, otolaryngologicznych czy ginekologicznych. Włączono leczenie preparatem
GramaDerm w postaci roztworu i żelu. Pacjentka stosowała lek 3 razy dziennie i zgłosiła się do Gabinetu Dermatologicznego ponownie po 20. dniach stosowania preparatu, gdzie stwierdzono znaczną poprawę stanu dermatologicznego . W okolicy czołowej i nosowej praktycznie nie występowały zmiany trądzikowe. Pacjentka zaprzeczała występowaniu działań niepożądanych
w trakcie stosowanej terapii. Zalecono jej kontynuację.

Przypadek II
16-letni pacjent leczony w Poradni Dermatologicznej od 3 lat z powodu trądziku pospolitego o charakterze umiarkowanym. W dotychczasowej terapii stosowano antybiotykoterapię doustną i miejscową, adapalen oraz kwas azelainowy. Dzięki zintensyfikowanej terapii przeciwtrądzikowej uzyskano stabilizację stanu dermatologicznego – brak aktywnych zmian trądzikowych, jedynie
przebarwienia pozapalne i blizny potrądzikowe . Z uwagi na stabilny stan dermatologiczny zaproponowano kontynuację leczenia preparatem GramaDerm w postaci roztworu i żelu w połączeniu z adapalenem. Po miesiącu stosowania preparatu stan dermatologiczny nadal pozostawał stabilny, nie zaobserwowano nowych zmian zapalnych, rumień
pozapalny uległ złagodzeniu . Pacjent nie zgłaszał działań niepożądanych związanych z nową terapią przeciwtrądzikową

Podsumowanie

Trądzik pospolity nie powinien być postrzegany jako samoograniczająca się przypadłość wieku dojrzewania. Ze względu na rosnący problem bakteriooporności zalecane jest restrykcyjne stosowanie antybiotyków doustnych i miejscowych[22]. Nadal poszukiwane są skuteczne środki do miejscowego leczenia łagodnego do umiarkowanego trądziku, które można zastosować u osób poniżej 13. roku życia oraz u kobiet w ciąży, a także takie, które nie powodują uciążliwych działań niepożądanych i nie wywołują dalszej lekooporności.
Wydaje się, że preparat GramaDerm opracowany w oparciu o opatentowaną technologię Microcyn może być takim właśnie preparatem

lek. Aleksandra Kosmala
lek. Lena Olejnik
Szpital Wojewódzki w Poznaniu, Oddział Chorób Skóry
Vasomed, Centrum Leczenia Chorób Naczyń i Ran Przewlekłych w Poznaniu
Centrum Zdrowia Dziecka Kids Clinic w Kaliszu

Piśmiennictwo:
1. Habeshian K.A., Cohen B.A.: Current Issues in the Treatment
of Acne Vulgaris. Pediatrics 2020; 145: S225-S230.
2. Bhate K., Williams H.C.: Epidemiology of acne vulgaris. Br
J Dermatol. 2013; 168(3): 474–485.
3. Singam V., Rastogi S., Patel K.R. i wsp.: The mental health
burden in acne vulgaris and rosacea: an analysis of the US National Inpatient Sample. Clin Exp Dermatol. 2019; 44(7):
766–772.
4. Gollnick H., Cunliffe W., Berson D. i wsp.: Global Alliance to
Improve Outcomes in Acne. Management of acne: a report
from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am
Acad Dermatol. 2003; 49: S1–S37.
5. Darji K., Varade R., West D. i wsp.: Psychosocial impact of
postinflammatory hyperpigmentation in patients with acne
vulgaris. J Clin Aesthet Dermatol. 2017; 10(5): 18–23.
6. Nguyen C.M., Koo J., Cordoro K.M.: Psychodermatologic effects of atopic dermatitis and acne: a review on self-esteem
and identity. Pediatr Dermatol. 2016; 33(2): 129–135.
7. Moradi Tuchayi S., Alexander T.M., Nadkarni A. i wsp.: Interventions to increase adherence to acne treatment. Patient
Prefer Adherence. 2016; 10: 2091–2096.
8. Hayran Y., Incel Uysal P., Öktem A. i wsp.: Factors affecting
adherence and patient satisfaction with treatment: a crosssectional study of 500 patients with acne vulgaris [published
online ahead of print May 28, 2019]. J Dermatolog Treat.
doi:10.1080/09546634.2019.1618434.
9. Anderson K.L., Dothard E.H., Huang K.E. i wsp.: Frequency
of primary nonadherence to acne treatment. JAMA Dermatol.
2015; 151(6): 623–626.
10. Zaenglein A.L., Pathy A.L., Schlosser B.J. i wsp.: Guidelines of
care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2016; 74(5): 945–973.
11. Barbieri J.S., Spaccarelli N., Margolis D.J. i wsp.: Approaches
to limit systemic antibiotic use in acne: systemic alternatives,
emerging topical therapies, dietary modification, and laser and
light-based treatments. J Am Acad Dermatol. 2019; 80(2):
538–549.
12. Leyden J., Stein-Gold L., Weiss J.: Why topical retinoids are
mainstay of therapy for acne. Dermatol Ther (Heidelb). 2017;
7(3): 293–304.
13. Dréno B., Bissonnette R., Gagné-Henley A. i wsp.: Prevention and reduction of atrophic acne scars with adapalene
0.3%/benzoyl peroxide 2.5% gel in subjects with moderate
or severe facial acne: results of a 6-month randomized, vehicle-controlled trial using intra-individual comparison. Am J Clin
Dermatol. 2018; 19(2): 275–286.
14. Thiboutot D.M., Dréno B., Abanmi A. i wsp.: Practical management of acne for clinicians: an international consensus from
the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad
Dermatol. 2018; 78(2 suppl 1): S1–S23.
15. Walsh T.R., Efthimiou J., Dréno B.: Systematic review of antibiotic resistance in acne: an increasing topical and oral threat. Lancet Infect Dis. 2016; 16(3): e23–e33.
16. Ross J.I., Snelling A.M., Carnegie E. i wsp.: Antibiotic-resistant
acne: lessons from Europe. Br J Dermatol. 2003; 148(3):
467–478.
17. Adler B.L., Kornmehl H., Armstrong A.W.: Antibiotic resistance in acne treatment. JAMA Dermatol. 2017; 153(8):
810–811.
18. Fanelli M., Kupperman E., Lautenbach E. i wsp.: Antibiotics,
acne and Staphylococcus aureus colonization. Arch Dermatol.
2011; 147(8): 917–921.
19. Dutil M.: Benzoyl peroxide: enhancing antibiotic efficacy in acne management. Skin Therapy Lett. 2010; 15(10): 5–7.
20. Charakterystyka Produktów Leczniczych: Tetralysal, Unidox.
21. Tirado-Sánchez A., Ponce-Olivera R.M.: Efficacy and tolerance of superoxidized solution in the treatment of mild to moderate inflammatory acne. A double-blinded, placebo-controlled, parallel-group, randomized, clinical trial. Journal of
Dermatological Treatment 2009; 20(5): 289-292.
22. Stangeland K.Z., Huldt-Nystrom T., Li X. i wsp.: Behandling
av akne [Treatment of acne]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2019;
139(12). Norwegian. doi: 10.4045/tidsskr.18.0946. Erratum
in: Tidsskr Nor Laegeforen. 2